Endometriosis enfermedad sistémica : los cuatro fenotipos que van más allá de las lesiones pélvicas
- Mariam Lara
- 8 jun
- 13 min de lectura
Por Nut. Mariam M. Lara Nader | Cédula Prof. 12369173 | Nutrición especializada en enfermedades crónicas de la mujer y endometriosis | Colegio Mexicano de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional | www.mariamlara.com
Si llegaste a este artículo porque ya reconociste tus síntomas en este post anterior — la fatiga, los problemas digestivos, la migraña, la deficiencia de hierro — este es el siguiente paso: entender por qué ocurre todo eso a nivel biológico.
Durante décadas, la endometriosis se explicó como una enfermedad localizada. Las lesiones están en la pelvis, el problema está en la pelvis, el tratamiento apunta a la pelvis. Hormonas para frenar el ciclo, cirugía para remover el tejido, y vuelta a empezar cuando regresa.
Esta visión no está equivocada. Está incompleta.
Lo que la evidencia de los últimos años — incluyendo publicaciones en Lancet, JAMA y Journal of Advanced Research — describe es una enfermedad que, desde las lesiones pélvicas, genera una reprogramación sistémica del organismo completo. Una reprogramación que afecta cómo tus células producen energía, cómo tu sistema inmune identifica y responde a las lesiones, y cómo tu intestino procesa hormonas e inflamación.
Estos cuatro procesos definen lo que la literatura científica describe como fenotipos funcionales de la endometriosis: el fenotipo metabólico, el fenotipo inmunológico, el fenotipo digestivo y el fenotipo nutricional. No son categorías de pacientes — son dimensiones de la misma enfermedad que coexisten en distintas proporciones en cada persona.
Entenderlos importa porque explican por qué el tratamiento hormonal o quirúrgico solo no es suficiente para muchas pacientes, y por qué el abordaje nutricional no es un complemento opcional sino una intervención sobre mecanismos centrales de la enfermedad.
El fenotipo metabólico: cuando tus células producen energía de forma diferente
Existe un concepto en biología celular llamado efecto Warburg. Se describió originalmente en células cancerosas y describe algo que parece contradictorio: células que, incluso teniendo oxígeno disponible, eligen producir energía mediante glucólisis — un proceso menos eficiente — en lugar de usar la vía mitocondrial normal.
Las células endometriales ectópicas hacen exactamente lo mismo.
Esta glucólisis aeróbica aumentada no es un detalle técnico menor. Tiene consecuencias sistémicas documentadas. Las células que funcionan así consumen más glucosa, generan más lactato, producen más especies reactivas de oxígeno y crean un microambiente que favorece su propia supervivencia y proliferación. Y los metabolitos que producen no se quedan en las lesiones — circulan, afectan el hígado, el tejido adiposo, y modifican la expresión génica en órganos que no tienen ninguna lesión visible (Guo et al., Journal of Advanced Research, 2026).
Lo que esto produce a nivel clínico:
El síndrome metabólico aparece con un odds ratio de 1.55 (IC 95%: 1.01-2.35) en mujeres con endometriosis, ajustado por múltiples factores confusores (Li et al., Gynecological Endocrinology, 2023). No es una asociación débil ni casual. Los triglicéridos elevados muestran una asociación específica (β = 0.38, IC 95%: 0.06-0.70). La hipercolesterolemia aparece con mayor prevalencia. El riesgo cardiovascular está documentado en el Nurses' Health Study II, mediado por las especies reactivas de oxígeno elevadas y las citoquinas proinflamatorias circulantes.
Los niveles de insulina sérica aparecen elevados en pacientes con endometriosis comparadas con controles — no en rango diabético, pero sí por encima de lo esperado — sugiriendo alteraciones tempranas en la homeostasis de la glucosa (Chen et al., European Journal of Medical Research, 2023). El riesgo de diabetes gestacional es 1.23 veces mayor en estas pacientes, llegando a 3.20 en estadios severos de la enfermedad (Salmeri et al., Scientific Reports, 2023).
El índice de masa corporal bajo que se observa en muchas pacientes con endometriosis tampoco es constitucional ni resultado de buena alimentación. La evidencia muestra que la enfermedad induce expresión génica hepática anorexigénica a través de microARN circulantes — señales moleculares que llegan al hígado desde las lesiones y modifican el metabolismo de forma sistémica (Taylor et al., Lancet, 2021). El cuerpo no está "delgado". Está respondiendo a una señal de enfermedad.
Lo que esto implica para la evaluación clínica:
Una paciente con endometriosis debería tener evaluado de forma rutinaria: perfil lipídico completo, glucosa en ayunas e insulina sérica, ferritina, composición corporal y marcadores de estrés oxidativo. No como estudios adicionales o de lujo — como parte del protocolo estándar de una enfermedad que tiene fenotipo metabólico documentado.
La nutrición actúa sobre este fenotipo de forma directa: modulando la carga glucémica, reduciendo la producción de especies reactivas de oxígeno, aportando sustratos para la función mitocondrial y modificando la señalización inflamatoria que perpetúa la reprogramación metabólica.
El fenotipo inmunológico: por qué tu cuerpo no elimina las lesiones
Esta es la pregunta que muchas pacientes se hacen — y pocas reciben respuesta: si el sistema inmune existe para eliminar células que están en el lugar equivocado, ¿por qué no elimina las lesiones de endometriosis?
La respuesta corta es que la enfermedad reprograma el sistema inmune para que no lo haga.
La respuesta larga es más compleja y más importante.
El microambiente paradójico.
La endometriosis genera simultáneamente dos estados que parecen contradictorios: inflamación sistémica elevada e inmunosupresión local. El resultado es un entorno donde hay suficiente inflamación para generar síntomas en todo el cuerpo, pero no el tipo de respuesta inmune que eliminaría las lesiones.
Los macrófagos — células del sistema inmune innato que normalmente eliminan material extraño — cambian su fenotipo en presencia de endometriosis. En lugar de comportarse como macrófagos M1 (proinflamatorios y destructivos hacia las lesiones), adoptan un fenotipo M2: antiinflamatorio, promotor de reparación tisular, secretor de factores de crecimiento vascular. Esto no elimina las lesiones — las nutre. Los macrófagos M2 producen VEGF, el factor de crecimiento endotelial vascular que forma nuevos vasos sanguíneos para irrigar el tejido ectópico (Hao et al., Immunology, 2024).
Las células NK — natural killer, las encargadas de destruir células aberrantes — muestran actividad citotóxica reducida. Su capacidad de identificar y eliminar células endometriales ectópicas está disminuida, con menor expresión de marcadores clave de citotoxicidad (PRF1, GZMA, GZMK, NKG7). Las células T CD8+, que deberían coordinar la respuesta citotóxica, también están reducidas y funcionan de forma deficiente dentro de las lesiones.
Al mismo tiempo, aumentan las células T reguladoras (Treg) — que suprimen la respuesta inmune — y la respuesta Th17, que produce IL-17 y perpetúa la inflamación crónica sin dirigirla hacia la eliminación de las lesiones. El eje IL-23/Th17 aparece desregulado, con IL-23 plasmática elevada y expresión aumentada de genes clave tanto en tejido ectópico como en endometrio eutópico (Hao et al., 2024).
Las citoquinas como mensajeros sistémicos.
IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-17 están elevadas de forma persistente. IL-1β plasmática se ha encontrado elevada años antes del diagnóstico clínico, lo que sugiere que la alteración inmunológica precede — y posiblemente contribuye a — la establecimiento de las lesiones, no solo es consecuencia de ellas (Taylor et al., Lancet, 2021).
Los microARN circulantes — miR-196a, miR-29c, miR-9, miR-451c — modulan la expresión génica en tejidos distantes, causan resistencia a la progesterona en el endometrio eutópico, y modifican el metabolismo de los adipocitos. Son, en términos prácticos, mensajeros moleculares que llevan la señal de las lesiones a todo el organismo.
Por qué esto importa para entender la recurrencia.
La cirugía de escisión bien realizada elimina las lesiones visibles. Pero no reprograma el sistema inmune que permitió que esas lesiones existieran. No normaliza los niveles de citoquinas. No restaura la función de las células NK ni corrige la disfunción de los macrófagos.
Sin una intervención que aborde el estado inmunológico subyacente — inflamación, disbiosis, deficiencias nutricionales que sostienen la disfunción inmune — el entorno que favoreció el establecimiento de las lesiones permanece. Eso no significa que la cirugía no sea necesaria. Significa que no es suficiente por sí sola.
La nutrición actúa sobre este fenotipo modulando la producción de citoquinas proinflamatorias, aportando sustratos para la función de células inmunes, reduciendo la permeabilidad intestinal que amplifica la carga inflamatoria sistémica, y corrigiendo las deficiencias de micronutrientes — zinc, vitamina D, omega-3, magnesio — que son cofactores directos de la función inmune.
El fenotipo digestivo: más allá de si hay lesiones en el intestino
El tercer fenotipo es el que más frecuentemente se mal diagnostica, porque la lógica médica habitual busca una explicación mecánica: hay lesiones en el intestino, por eso hay síntomas digestivos. Si no hay lesiones confirmadas, los síntomas son "funcionales" o "de otro origen".
La evidencia muestra que esta lógica es incompleta.
Los síntomas gastrointestinales en endometriosis ocurren también — y de forma significativa — en pacientes sin infiltración intestinal directa. Los odds ratios documentados son: diarrea (OR 1.9), distensión abdominal (OR 1.9), estreñimiento (OR 1.67), hemorroides (OR 1.46), indigestión (OR 1.25) (Gete et al., 2023). Estos no son síntomas de endometriosis intestinal profunda. Son síntomas de endometriosis sistémica que se manifiestan en el intestino.
Los mecanismos sistémicos que explican esto:
El primero es la inflamación sistémica. Las citoquinas circulantes — IL-1β, IL-6, TNF-α — y la prostaglandina E2 elevada alteran la motilidad intestinal y la permeabilidad del epitelio de forma independiente a la presencia de lesiones locales. El intestino no necesita tener endometriosis para estar inflamado cuando la sangre que lo irriga lleva una carga inflamatoria elevada.
El segundo es la microbiota. Las mujeres con endometriosis muestran patrones de disbiosis intestinal consistentes: reducción de bacterias productoras de ácidos grasos de cadena corta, disminución de Lactobacillus, aumento de bacterias oportunistas. Esta disbiosis aumenta la permeabilidad intestinal, amplifica la respuesta inflamatoria sistémica, y — de forma particularmente relevante en endometriosis — altera el metabolismo de los estrógenos a través del estroboloma.
El estroboloma es el conjunto de bacterias intestinales capaces de metabolizar estrógenos. En condiciones normales, el intestino recibe estrógenos conjugados (inactivos) desde el hígado para su eliminación. Ciertas bacterias producen β-glucuronidasa, una enzima que desconjuga esos estrógenos y los reintroduce activos en la circulación. Cuando hay disbiosis y predominan las bacterias con alta actividad de β-glucuronidasa, la reabsorción de estrógenos aumenta — contribuyendo a la dominancia estrogénica que caracteriza y perpetúa la endometriosis (Frontiers in Microbiology, 2025).
El tercero es el eje cerebro-intestino. Los cambios en la expresión génica en regiones cerebrales documentados en endometriosis — los mismos que se asocian con depresión y ansiedad — modulan directamente la función gastrointestinal. La sensibilización central amplifica la percepción de síntomas digestivos. Hay sensibilización visceral cruzada entre pelvis e intestino: el dolor pélvico crónico sensibiliza las vías nerviosas que también procesan señales del intestino, y viceversa.
La variación cíclica como clave diagnóstica.
El fenotipo digestivo sigue el mismo patrón que los otros síntomas: empeora en la fase menstrual y premenstrual, mejora relativamente en la fase folicular. Si tus síntomas intestinales tienen un patrón cíclico — si tu intestino "cambia" de forma predecible a lo largo del mes — ese patrón es información diagnóstica que debe documentarse y llevarse a consulta.
Lo que esto implica para el abordaje nutricional.
Tratar los síntomas digestivos en endometriosis con modificaciones dietéticas genéricas — eliminar gluten, reducir FODMAPs, aumentar fibra — sin evaluar el estado de la microbiota, la permeabilidad intestinal y el estroboloma es tratar el síntoma sin el mecanismo. El abordaje nutricional especializado evalúa estos tres componentes y diseña intervenciones que actúan sobre ellos de forma integrada.
El fenotipo nutricional: las deficiencias que la enfermedad genera y perpetúa
El fenotipo nutricional es quizás el menos evaluado en la práctica clínica convencional — y el que tiene implicaciones más directas y modificables para la calidad de vida de las pacientes.
La endometriosis no genera déficits nutricionales por mala alimentación. Los genera por mecanismos biológicos propios de la enfermedad: la inflamación crónica eleva las demandas de ciertos micronutrientes, altera su absorción intestinal, modifica su metabolismo hepático y aumenta su consumo en procesos inmunes y de reparación. El resultado es un perfil nutricional sistemáticamente diferente al de mujeres sin endometriosis — documentado en estudios comparativos con grupos control (Schink et al., Journal of Physiology and Pharmacology, 2019; Martire et al., Journal of Clinical Medicine, 2025).
Hierro: la deficiencia más prevalente y más subestimada.
El 53.4% de las mujeres con endometriosis tiene deficiencia de hierro. El 13.5% tiene anemia ferropénica confirmada. Estos datos no son sorprendentes si se asume que el sangrado menstrual abundante es la causa — pero lo que hace este hallazgo clínicamente crítico es que el 47% de las pacientes sin sangrado menstrual abundante también presentaba deficiencia de hierro (Goldberg et al., International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2025).
Esto descarta el sangrado como explicación única. Los mecanismos adicionales incluyen: la inflamación crónica que eleva la hepcidina — la hormona que regula la absorción intestinal de hierro —, reduciendo la disponibilidad de hierro aunque la ingesta sea adecuada; la disbiosis intestinal que compromete la absorción; y la sobrecarga de hierro en células de la granulosa por degradación de hemoglobina de los endometriomas, que aunque suena contradictorio, refleja una redistribución patológica del hierro más que un exceso sistémico.
Las consecuencias clínicas de la deficiencia de hierro van mucho más allá de la anemia: ferritina baja sin anemia es suficiente para generar fatiga persistente, caída de cabello, dificultad de concentración, trastornos del sueño y mayor sensibilidad al dolor. Y es exactamente el escenario que se observa en muchas pacientes que tienen hemoglobina "normal" pero ferritina en rangos subóptimos.
Magnesio: el micronutriente del dolor y del sistema nervioso.
Las pacientes con endometriosis muestran ingesta reducida de magnesio comparada con controles (Schink et al., 2019). Esto no es un hallazgo menor. El magnesio es cofactor de más de 300 reacciones enzimáticas, regula la función del sistema nervioso, modula la respuesta inflamatoria y participa directamente en la inhibición de la transmisión del dolor a nivel del receptor NMDA.
Su deficiencia amplifica la sensibilización central — el mecanismo por el cual el sistema nervioso baja su umbral del dolor —, agrava los trastornos del sueño, aumenta la irritabilidad y la tensión premenstrual, y puede contribuir a la dismenorrea severa a través de la contracción uterina excesiva mediada por calcio sin contrapeso de magnesio. La evidencia preliminar sugiere que la suplementación con magnesio puede reducir la dismenorrea, aunque los estudios en endometriosis específicamente son aún limitados (Martire et al., 2025).
Vitaminas del complejo B y vitamina C: demanda aumentada, ingesta reducida.
Las pacientes muestran ingesta reducida de vitaminas del complejo B y vitamina C frente a controles (Schink et al., 2019). Las vitaminas B — especialmente B6, B9 (folato) y B12 — son cofactores esenciales en la síntesis de neurotransmisores, en la metilación del ADN y en la regulación del metabolismo de estrógenos. Su deficiencia puede contribuir a la depresión, la ansiedad y la resistencia a la progesterona documentadas en la enfermedad.
La vitamina C tiene un papel específico en endometriosis como antioxidante: contrarresta las especies reactivas de oxígeno elevadas que caracterizan el fenotipo metabólico, y es necesaria para la síntesis de colágeno que participa en la reparación tisular post-inflamatoria. Su deficiencia en un contexto de alta demanda oxidativa tiene consecuencias amplificadas.
Proteínas y aminoácidos esenciales: el sustrato olvidado.
Las pacientes con endometriosis muestran menor ingesta de proteínas animales y de aminoácidos esenciales específicos: metionina, lisina, treonina e histidina (Schink et al., 2019). Estos aminoácidos son sustratos directos para la síntesis de neurotransmisores (serotonina, dopamina), para la función inmune y para la reparación tisular. La metionina, en particular, es el punto de entrada del ciclo de metilación — crítico para el metabolismo de estrógenos y para la regulación epigenética que está alterada en endometriosis.
La ingesta proteica insuficiente en el contexto de una enfermedad con alta demanda inflamatoria y de reparación genera un estado de catabolismo relativo que compromete la recuperación, agrava la fatiga y limita la capacidad del sistema inmune de responder adecuadamente.
Lo que implica para la evaluación clínica.
Una analítica básica no captura este fenotipo. Evaluar ferritina (no solo hemoglobina), 25-OH vitamina D, magnesio eritrocitario (no sérico, que no refleja el estado intracelular), vitaminas B12 y B9, vitamina C, y un perfil de aminoácidos cuando esté indicado — junto con una evaluación dietética detallada — forma parte del protocolo nutricional especializado en endometriosis. No como estudios extras: como información que cambia el plan de intervención.
La corrección de estas deficiencias no es solo sintomática. Es una intervención sobre los mecanismos de la enfermedad: restaurar la función inmune que depende de zinc, vitamina D y omega-3; reducir la sensibilización central modulando el magnesio; corregir el ciclo de metilación con vitaminas B; y reducir el estrés oxidativo con vitamina C y antioxidantes dietéticos.
Lo que los cuatro fenotipos tienen en común
Los fenotipos metabólico, inmunológico, digestivo y nutricional no son paralelos independientes. Se retroalimentan.
La disbiosis intestinal amplifica la inflamación sistémica que sostiene la disfunción inmune y compromete la absorción de micronutrientes. Las deficiencias nutricionales — hierro, magnesio, vitaminas B, zinc, vitamina D — deterioran la función de células NK, macrófagos y células T, amplificando la inmunosupresión local. La reprogramación metabólica eleva el estrés oxidativo que agota los antioxidantes y perpetúa el ciclo inflamatorio. Y la inflamación crónica, a su vez, eleva la hepcidina y reduce la absorción de hierro, cerrando el círculo.
Es un sistema. Y un sistema no se aborda interviniendo en un solo punto.
La endometriosis requiere un abordaje que evalúe y trate estos tres fenotipos de forma simultánea. No porque sea un enfoque "holístico" en el sentido vago del término — sino porque la biología de la enfermedad es sistémica, y la evidencia más reciente lo confirma de forma inequívoca.
Por qué la nutrición clínica es una intervención de precisión, no un complemento
Cuando se entiende la enfermedad a este nivel, el rol de la nutrición clínica deja de ser "comer más verduras para reducir la inflamación" y se convierte en algo mucho más específico:
Sobre el fenotipo metabólico: modular la carga glucémica e insulínica, reducir la producción de especies reactivas de oxígeno, aportar sustratos para la función mitocondrial, corregir el perfil lipídico.
Sobre el fenotipo inmunológico: corregir deficiencias de vitamina D, zinc, omega-3 y magnesio que son cofactores directos de la función de células NK, macrófagos y células T. Reducir la producción de citoquinas proinflamatorias mediante intervenciones dietéticas con evidencia específica en endometriosis.
Sobre el fenotipo digestivo: evaluar y modular la microbiota con atención particular al estroboloma, reducir la permeabilidad intestinal, identificar sensibilidades alimentarias que amplifican la carga inflamatoria.
Sobre el fenotipo nutricional: evaluar y corregir deficiencias de hierro, magnesio, vitaminas del complejo B, vitamina C y proteínas — no con suplementación genérica, sino con un protocolo individualizado basado en analítica especializada y evaluación dietética detallada.
Esto no se logra con una dieta antiinflamatoria genérica. Se logra con un protocolo nutricional individualizado que parte de una evaluación clínica completa — analítica especializada, historia clínica detallada, evaluación de síntomas por sistemas — y que se ajusta según la respuesta.
Si llegaste hasta aquí, ya tienes una comprensión de tu enfermedad que muchos especialistas no tienen. El siguiente paso es convertir ese entendimiento en un plan concreto. Si quieres explorar cómo trabaja un protocolo nutricional especializado en endometriosis, te invito a conocer más en www.mariamlara.com.
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Este artículo tiene fines informativos y educativos. No sustituye la evaluación clínica individualizada.
Nut. Mariam M. Lara Nader | Cédula Prof. 12369173 | Colegio Mexicano de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional | www.mariamlara.com | www.endometriosisnutricion.com
Referencias
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Hao Y, Cheng M, Liu Y, et al. The dysfunction of CD8+ T cells triggered by endometriotic stromal cells promotes the immune survival of endometriosis. Immunology. 2024.
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